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病歷書寫基本規(guī)范-焦點(diǎn)資訊

來源: 萬能知識(shí)網(wǎng) 2023-01-04 10:41:42


(資料圖)

衛(wèi)生部修訂病歷書寫基本規(guī)范(全文)中新網(wǎng)2月4日電?國家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知,要求從2010年3月1日起,在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》,于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止?! 〔v書寫基本規(guī)范  第一章?基本要求  第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷?! 〉诙l?病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。  第三條?病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?! 〉谒臈l?病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求?! 〉谖鍡l?病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?! 〉诹鶙l?病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確?! 〉谄邨l?病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 標(biāo)簽:
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