一、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書范文
申請(qǐng)人：＿ ，男，?。撸撸吣辏撸撸摺≡隆。撸呷丈?，漢族，住xx?。撸撸撸撸?/p>
委托代理人：
住址：
被申請(qǐng)人：?。撸撸撸撸哂邢薰?/p>
地址：＿＿＿＿＿
法定代表人： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
（一）被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資xxxx元，一次性傷殘補(bǔ)助金 元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元，護(hù)理費(fèi) 元；住院伙食費(fèi) 元；返還押金 元，合計(jì)人民幣 元。
（二）被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)。
事實(shí)和理由：
年 月 日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事 的工作，工資加提成約 元／月。年 月 日 申請(qǐng)人駕駛 貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于 年 月 日認(rèn)定為工傷， 年 月 日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘九級(jí)傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至 年 月 日止，第二次醫(yī)療期從年 月 日 起至年 月 日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從 年 月直至現(xiàn)在 年 月 日沒有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng) 人支付申請(qǐng)人工資 元。由于被申請(qǐng) 人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：
（一）一次性傷殘補(bǔ)助金元；
（二）一次性傷殘就業(yè)助金
（三）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金
（四）申請(qǐng)人住院、治療 個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該 支付護(hù)理費(fèi) 元；
（五）申請(qǐng)人住院共計(jì)x天應(yīng)該支付 住院伙食費(fèi) 元，被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金 元；合 計(jì)人民幣 元。
現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人： 年 月 日
二、勞動(dòng)仲裁的受案范圍
（一）因確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生的爭(zhēng)議；
（二）因訂立、履行、變更、解除和終止勞動(dòng)合同發(fā)生的爭(zhēng)議；
（三）因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭(zhēng)議；
（四）因工作時(shí)間、休息休假、社會(huì)保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)以及勞動(dòng)保護(hù)發(fā)生的爭(zhēng)議；
（五）因勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭(zhēng)議；
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭(zhēng)議。
三、勞動(dòng)仲裁的時(shí)效
（一）勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效一年，仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。
（二）該仲裁時(shí)效可中止、中斷；
（三）勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間因拖欠勞動(dòng)報(bào)酬發(fā)生爭(zhēng)議的，不受一年仲裁時(shí)效期間的限制；但是，勞動(dòng)關(guān)系終止的，應(yīng)當(dāng)自勞動(dòng)關(guān)系終止之日起一年內(nèi)提出。
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